Prevenzione dell'Osteonecrosi delle Ossa Mascellari Farmaco-Correlata (MRONJ)
1. Introduzione
L'osteonecrosi delle ossa mascellari farmaco-correlata (MRONJ) rappresenta una complicanza grave e potenzialmente debilitante associata all'uso di determinate terapie farmacologiche. La sua gestione si concentra in larga parte sulla prevenzione, data la natura cronica e la complessità del trattamento una volta che la condizione si è manifestata.
1.1. Definizione e Significato Clinico dell'Osteonecrosi delle Ossa Mascellari Farmaco-Correlata (MRONJ)
La MRONJ è definita come una reazione avversa farmaco-correlata, caratterizzata dalla progressiva distruzione e necrosi dell'osso mandibolare e/o mascellare in soggetti esposti a specifici farmaci, in assenza di una precedente radioterapia nella regione della testa e del collo. Questa condizione si manifesta clinicamente con l'esposizione di osso necrotico nel cavo orale che non guarisce per almeno otto settimane. La diagnosi si basa su criteri sia clinici che radiologici, superando la semplice osservazione dell'osso esposto.
La terminologia relativa a questa patologia ha subito un'evoluzione significativa. Inizialmente identificata come osteonecrosi delle ossa mascellari correlata ai bifosfonati (BRONJ), la denominazione è stata successivamente ampliata a MRONJ per includere una gamma più ampia di farmaci oltre ai bifosfonati. Questa estensione include il denosumab, vari agenti anti-angiogenetici, inibitori delle tirosin-chinasi (TKI) e inibitori di mTOR. Tale cambiamento riflette una comprensione più approfondita dei meccanismi patofisiologici sottostanti, suggerendo che le vie comuni che influenzano il metabolismo osseo e la vascolarizzazione, come l'inibizione dell'angiogenesi o la soppressione generale del turnover osseo, sono coinvolte. Questa prospettiva allargata impone ai professionisti sanitari di considerare tutte le terapie farmacologiche in atto nel paziente, non solo i bifosfonati, quando si valuta il rischio di MRONJ, e di sviluppare strategie preventive che affrontino gli effetti farmacologici condivisi da queste diverse classi di farmaci.
La MRONJ si presenta spesso con dolore, gonfiore, esposizione ossea, ulcere persistenti, secrezione purulenta e potenziali infezioni secondarie. I segni precoci possono includere l'ispessimento della cresta alveolare e della lamina dura, mentre i segni tardivi possono comprendere fratture patologiche, fistole e osteosclerosi diffusa. La condizione può compromettere significativamente la qualità di vita del paziente, influenzando la parola, la deglutizione, l'alimentazione e causando disagio psicologico come ansia e depressione.
L'incidenza della MRONJ varia notevolmente a seconda della popolazione di pazienti e del regime terapeutico. Sebbene il rischio complessivo nei pazienti con osteoporosi trattati con bifosfonati orali sia estremamente basso (circa <0,02%), l'incidenza è significativamente più elevata nei pazienti oncologici trattati con alte dosi di bifosfonati per via endovenosa o denosumab (0,7-1,9%). Questa marcata differenza sottolinea l'importanza cruciale della stratificazione del rischio nelle strategie preventive. Un approccio preventivo "universale" risulterebbe inefficace, gravando inutilmente sui pazienti a basso rischio e risultando insufficiente per quelli ad alto rischio. Pertanto, la prevenzione deve essere altamente individualizzata e basata su una precisa valutazione del rischio, guidando l'intensità della valutazione odontoiatrica, la necessità di sospensioni farmacologiche temporanee e l'aggressività dei protocolli di igiene orale.
1.2. Ambito e Importanza della Prevenzione nella Gestione della MRONJ
L'obiettivo primario nella gestione della MRONJ è la prevenzione, insieme alla prioritizzazione del trattamento oncologico, al mantenimento della salute ossea e alla preservazione della qualità di vita del paziente. La prevenzione è fondamentale data la natura cronica e spesso debilitante della condizione una volta stabilita, e poiché la resezione chirurgica, se non gestita con attenzione, può talvolta peggiorare il quadro clinico.
Una prevenzione e un trattamento efficaci della MRONJ richiedono un approccio multidisciplinare, che include una valutazione odontoiatrica pre-trattamento approfondita, un'igiene orale meticolosa e l'adozione di procedure odontoiatriche meno traumatiche. Questo approccio integrato evidenzia la necessità di una collaborazione stretta tra le diverse discipline mediche e odontoiatriche. Si prevede che il numero di pazienti che svilupperanno MRONJ aumenterà nel prossimo decennio, a causa dell'uso crescente di agenti modificatori dell'osso in una popolazione che invecchia e per diverse indicazioni oncologiche. Questa proiezione accentua l'urgente necessità di strategie preventive robuste e di ricerca continua.
2. Comprendere la MRONJ: Eziologia e Fattori di Rischio
La comprensione approfondita dei farmaci associati alla MRONJ, dei meccanismi patofisiologici proposti e dei fattori di rischio sistemici e locali è fondamentale per l'implementazione di strategie preventive efficaci.
2.1. Farmaci Associati
La MRONJ è principalmente associata a farmaci che influenzano il rimodellamento osseo, in particolare i bifosfonati e il denosumab, ma anche a farmaci anti-angiogenetici.
Bifosfonati (BP): Sono una classe di farmaci ampiamente utilizzati per i disturbi del sistema scheletrico.
Indicazioni: Sono impiegati principalmente in condizioni oncologiche ed ematologiche, come l'ipercalcemia maligna, le metastasi ossee da tumori solidi (ad esempio, cancro al seno, alla prostata, al rene) e il mieloma multiplo. Sono anche usati per malattie osteometaboliche benigne come l'osteoporosi e la malattia di Paget.
Tipi: Gli amino-bifosfonati (N-BP), tra cui zoledronato, pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato e neridronato, sono i più comunemente associati alla MRONJ. I non-amino-bifosfonati, come il clodronato, mostrano un'incidenza documentata molto più bassa, specialmente ai dosaggi per l'osteoporosi.
Dosaggio e Somministrazione: La somministrazione endovenosa ad alte dosi (ad esempio, zoledronato 4 mg EV ogni 4 settimane, pamidronato) è associata a un rischio più elevato, in particolare nei pazienti oncologici. I bifosfonati orali (ad esempio, alendronato, risedronato, ibandronato a dosi più basse) utilizzati per l'osteoporosi comportano un rischio significativamente inferiore.
Denosumab: È un anticorpo monoclonale umano che inibisce il RANK-L, una proteina chiave nel riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti.
Indicazioni: Viene utilizzato per l'osteoporosi postmenopausale con elevato rischio di fratture, la perdita ossea nell'artrite reumatoide e l'aumento del rischio di fratture negli uomini con cancro alla prostata sottoposti a terapia ormonale ablativa. È anche impiegato in oncologia per le metastasi ossee.
Dosaggio: Analogamente ai bifosfonati, dosi più elevate (ad esempio, 120 mg SC ogni 4 settimane per l'oncologia, commercializzato come X-Geva) sono associate a un rischio maggiore di MRONJ rispetto a dosi più basse (ad esempio, 60 mg SC ogni 6 mesi per l'osteoporosi, commercializzato come Prolia).
Farmaci Anti-angiogenetici: Questi agenti inibiscono la formazione di nuovi vasi sanguigni, un processo cruciale per la salute e la riparazione ossea.
Esempi: Bevacizumab, sunitinib, sorafenib, cabozantinib, temsirolimus, everolimus.
Indicazioni: Utilizzati in vari tumori avanzati (ad esempio, cancro metastatico del colon, del seno, del polmone, carcinoma a cellule renali, glioblastoma, tumori stromali gastrointestinali).
Profilo di Rischio: Possono causare ONJ, talvolta in combinazione con i bifosfonati, e raramente da soli. Il rischio di ONJ è nettamente maggiore quando i farmaci anti-angiogenetici sono associati ad agenti antiriassorbitivi, e il tempo di insorgenza della ONJ è spesso inferiore in tali casi.
2.2. Meccanismi Patofisiologici Proposti
L'eziologia esatta della MRONJ non è ancora completamente chiarita, ma è considerata multifattoriale, coinvolgendo complesse interazioni tra gli effetti del farmaco, fattori locali e condizioni sistemiche del paziente.
Inibizione del Rimodellamento Osseo: I bifosfonati e il denosumab agiscono principalmente inibendo l'attività degli osteoclasti, riducendo così il riassorbimento osseo. Questo porta a un rimodellamento osseo compromesso e all'accumulo di micro-danni ossei che non possono essere adeguatamente riparati, in particolare nelle aree ad alto turnover come le ossa mascellari.
Effetti Anti-angiogenetici: Un'ipotesi significativa suggerisce che questi farmaci, in particolare i bifosfonati e gli agenti anti-angiogenetici, possano inibire l'angiogenesi nelle ossa mascellari, portando a una ridotta irrorazione vascolare, ischemia localizzata e successiva necrosi avascolare. Le ossa mascellari, con la loro vascolarizzazione unica e il costante rimodellamento dovuto alle forze masticatorie e alle procedure dentali, potrebbero essere particolarmente suscettibili.
Infiammazione e Infezione: Il cavo orale è ricco di batteri, e le infezioni dentali sono un fattore scatenante primario per la MRONJ. La compromissione della guarigione ossea, la ridotta risposta immunitaria e la vascolarizzazione compromessa a causa degli effetti del farmaco possono esacerbare le infezioni, portando a una progressiva distruzione ed esposizione ossea.
Poiché la patogenesi della MRONJ è multifattoriale, con meccanismi che includono il rimodellamento osseo compromesso, l'anti-angiogenesi e il ruolo dell'infezione/infiammazione, si comprende che nessun singolo fattore può spiegare completamente la condizione. Si tratta piuttosto di una convergenza di effetti farmacologici sistemici e condizioni orali locali. Questo implica che la prevenzione non può concentrarsi solo sulla gestione farmacologica o solo sull'igiene orale; deve invece integrare considerazioni sistemiche (scelta del farmaco, dose, durata, farmaci concomitanti) con una rigorosa cura orale locale e l'evitamento di traumi. Questa comprensione integrata rafforza l'assoluta necessità di una collaborazione multidisciplinare, dove il medico prescrittore comprende i rischi orali e l'odontoiatra comprende gli effetti sistemici dei farmaci.
2.3. Fattori di Rischio Sistemici
I fattori di rischio sistemici sono intrinsecamente legati al paziente e al suo regime terapeutico.
Fattori correlati al farmaco:
Tipo di Molecola: Zoledronato e denosumab sono frequentemente citati per la loro potenza e l'uso comune in oncologia.
Via di Somministrazione: La somministrazione endovenosa comporta un rischio maggiore rispetto a quella orale.
Dose Cumulativa e Durata del Trattamento: Dosi cumulative più elevate e durate più lunghe della terapia aumentano significativamente il rischio di MRONJ. Per i pazienti con osteoporosi, il rischio è più elevato dopo 4 anni di terapia con bifosfonati.
Terapie Concomitanti: La chemioterapia aumenta il rischio nei pazienti oncologici. L'uso cronico di corticosteroidi sistemici è un fattore di rischio riconosciuto. L'uso concomitante di farmaci anti-angiogenetici con agenti antiriassorbitivi eleva significativamente il rischio. Altri farmaci menzionati includono talidomide e fattori stimolanti l'eritropoiesi.
Comorbidità:
Diabete mellito.
Artrite reumatoide.
Ipocalcemia, iperparatiroidismo.
Osteomalacia, ipovitaminosi D.
Insufficienza renale in dialisi.
Anemia.
Categorie di Pazienti: I pazienti oncologici, in particolare quelli con metastasi ossee (MTS) o mieloma multiplo (MM), sono a rischio significativamente più elevato rispetto ai pazienti osteoporotici.
2.4. Fattori di Rischio Orali Locali
I fattori di rischio locali sono specifici del cavo orale e possono interagire con gli effetti sistemici dei farmaci.
Chirurgia Dento-alveolare: Procedure invasive come estrazioni dentali, chirurgia ossea, chirurgia endodontica e chirurgia parodontale sono i principali fattori scatenanti della MRONJ.
Implantologia Osseointegrata: Sebbene alcuni studi suggeriscano che gli impianti potrebbero non aumentare significativamente il rischio di MRONJ e potrebbero persino diminuirlo rispetto ad altre procedure, sono comunque necessarie un'attenta considerazione e l'adozione di protocolli specifici.
Patologia Infiammatoria Dento-parodontale o Peri-implantare: La parodontite cronica, le infezioni odontogene, la perimplantite e, in generale, una scarsa igiene orale sono i principali fattori di rischio locali, poiché le infezioni dentali sono un fattore scatenante primario per la MRONJ.
Protesi Mobili Incongrue: Dentiere mal adattate possono causare traumi cronici e irritazione della mucosa, aumentando il rischio.
Condizioni Anatomiche: La presenza di tori palatini, tori linguali, esostosi o una pronunciata linea miloioidea può predisporre a traumi e alla successiva MRONJ.
L'osservazione che le infezioni dentali, la parodontite e una scarsa igiene orale siano costantemente evidenziate come fattori scatenanti primari e fattori di rischio locali porta a una conclusione importante: anche con l'uso di potenti agenti modificatori dell'osso, la presenza di patologie orali preesistenti o in via di sviluppo aumenta significativamente il rischio di MRONJ. Questo significa che l'ottimizzazione della salute orale prima e durante la terapia con agenti modificatori dell'osso non è solo consigliabile, ma critica per la prevenzione. È un'area chiave in cui le azioni del paziente e del professionista dentale possono mitigare direttamente un rischio importante. Ciò eleva il ruolo dell'odontoiatria preventiva e dell'educazione del paziente a una posizione centrale nei protocolli di prevenzione della MRONJ, suggerendo che le risorse dovrebbero essere allocate per garantire valutazioni dentali complete, trattamento proattivo di carie e parodontite e un rinforzo continuo di un'eccellente igiene orale domiciliare, poiché questi sono fattori di rischio altamente modificabili e di grande impatto.
3. Strategie di Prevenzione Primaria
La prevenzione primaria della MRONJ si concentra sull'identificazione e la mitigazione dei fattori di rischio prima che la patologia si manifesti.
3.1. Valutazione Odontoiatrica Pre-trattamento e Ottimizzazione
Una valutazione odontoiatrica preliminare è fortemente raccomandata prima di iniziare la terapia con agenti modificatori dell'osso (BMA) o, al più tardi, entro i primi sei mesi dall'inizio del trattamento. Per i pazienti oncologici, questa bonifica orale è considerata "necessaria". Per i pazienti osteometabolici, sebbene non sempre un prerequisito per l'inizio della terapia, è consigliata entro sei mesi per una presa in carico completa del paziente.
Lo scopo di questa valutazione è identificare e affrontare eventuali patologie orali preesistenti che potrebbero scatenare la MRONJ. Ciò include un'anamnesi approfondita (medica, dentale, farmacologica), un esame clinico obiettivo e un'adeguata diagnostica per immagini (Ortopantomografia (OPT) o Tomografia Computerizzata (TC)). L'OPT fornisce una panoramica generale, ma la TC offre una risoluzione di contrasto superiore e informazioni dettagliate sulle lesioni osteolitiche e osteosclerotiche, consentendo una migliore discriminazione tra osso sano e patologico.
È ideale che qualsiasi procedura dentale necessaria, specialmente quelle invasive, sia completata prima dell'inizio della terapia con BMA. Questo include il trattamento di carie attive e malattie parodontali , la rimozione di denti non restaurabili o con prognosi infausta , e la gestione di qualsiasi fonte di irritazione cronica, come protesi mal adattate o prominenze anatomiche. Questo approccio proattivo nella gestione odontoiatrica trasforma un problema potenzialmente reattivo in uno prevenibile. Affrontando le patologie orali esistenti (infezioni, denti non recuperabili) prima che l'agente modificatore dell'osso si accumuli significativamente nell'osso mascellare, si eliminano o si mitigano i principali fattori scatenanti della MRONJ durante il periodo di maggiore vulnerabilità. Questo è particolarmente cruciale per i pazienti che iniziano terapie endovenose ad alto dosaggio. Tale strategia evidenzia i benefici economici e di qualità della vita derivanti dalla cura proattiva, poiché prevenire la MRONJ evita trattamenti costosi e debilitanti, frequenti valutazioni mediche e dentali e la potenziale interruzione di terapie oncologiche salvavita, migliorando in ultima analisi gli esiti e il benessere del paziente.
3.2. Il Ruolo Critico dell'Igiene Orale e dell'Educazione del Paziente
Un'igiene orale meticolosa è fondamentale e costituisce un ruolo cruciale nella prevenzione della MRONJ. Le infezioni dentali sono costantemente identificate come il principale fattore scatenante della MRONJ.
I pazienti devono essere educati sull'importanza di mantenere un'eccellente igiene orale domiciliare e di sottoporsi a controlli dentali regolari durante la terapia con BMA. Ciò include l'apprendimento delle tecniche corrette di spazzolamento e uso del filo interdentale, l'uso di spazzolini interdentali e pulisci-lingua e la pulizia professionale regolare per rimuovere placca e tartaro sopra e sottogengivali. Una buona igiene orale minimizza il rischio di superinfezione dell'osso esposto e previene la progressione della malattia, un aspetto particolarmente vitale per i pazienti oncologici già inclini a mucosite orale e xerostomia a causa dei farmaci antineoplastici. La collaborazione tra odontoiatri, medici e pazienti è fondamentale per ottimizzare gli esiti e minimizzare il rischio di MRONJ, con l'educazione del paziente che ne è una componente chiave.
3.3. Minimizzare il Trauma Locale e l'Infezione
Quando le procedure dentali sono necessarie, devono essere eseguite con il "minor traumatismo possibile all'osso". Questo principio si estende oltre la mera tecnica chirurgica, abbracciando una pianificazione procedurale completa.
Le procedure non invasive, come la terapia parodontale e il trattamento delle carie, dovrebbero essere prioritarie per ridurre il rischio di infezioni dentali. Per le procedure invasive, è implicita una selezione attenta del paziente, una tempistica ottimale (ad esempio, considerando le sospensioni farmacologiche), una tecnica chirurgica meticolosa, l'uso di antibiotici profilattici e l'assicurazione di una chiusura primaria della ferita. Tecniche che riducono il trauma osseo, come la piezochirurgia, i concentrati piastrinici autologhi (APC) e la chirurgia laser-assistita, possono favorire i processi riparativi. La profilassi antibiotica specifica è spesso raccomandata per le procedure invasive, specialmente nei pazienti ad alto rischio. Una copertura completa dei siti di estrazione con un lembo muco-periostale e una chiusura primaria sono cruciali per proteggere l'osso sottostante e facilitare la guarigione.
Questo implica che qualsiasi procedura dentale, anche quelle apparentemente minori, debba essere considerata attraverso la lente del potenziale trauma e rischio di infezione in questi pazienti. Ciò suggerisce la necessità di formazione specializzata e protocolli rigorosi per gli odontoiatri che gestiscono pazienti in terapia con BMA, trasformando la cura dentale di routine in un campo altamente specializzato che richiede conoscenze interdisciplinari e l'aderenza a linee guida stringenti per minimizzare i fattori scatenanti iatrogeni della MRONJ. Inoltre, le procedure dentali elettive, specialmente quelle con un rapporto rischio/beneficio chiaramente sfavorevole, dovrebbero essere evitate nei pazienti ad alto rischio.
4. Gestione delle Procedure Dentali nei Pazienti a Rischio
La gestione delle procedure dentali nei pazienti a rischio di MRONJ richiede un approccio stratificato, distinguendo tra interventi non invasivi e invasivi e considerando attentamente le implicazioni delle sospensioni farmacologiche.
4.1. Interventi Dentali Non Invasivi
I trattamenti non chirurgici rappresentano le opzioni iniziali per la gestione della salute orale nei pazienti in terapia con agenti modificatori dell'osso. Questi includono le cure conservative (ad esempio, otturazioni per carie), i trattamenti endodontici (ad esempio, devitalizzazioni per denti infetti) e la terapia parodontale (ad esempio, detartrasi e levigatura radicolare per malattie gengivali). L'obiettivo primario di questi interventi è eliminare le fonti di infezione e infiammazione senza causare un trauma significativo all'osso, riducendo così il principale fattore scatenante della MRONJ. Il mantenimento di una buona igiene orale domiciliare e professionale è cruciale per i pazienti a rischio di MRONJ per minimizzare il rischio di superinfezione dell'osso esposto e prevenire la progressione della malattia. La terapia antisettica topica (ad esempio, risciacqui con clorexidina) e gli antibiotici sistemici possono essere utilizzati secondo necessità.
4.2. Protocolli per Procedure Dentali Invasive (es. Estrazioni, Implantologia)
Le procedure invasive, come le estrazioni dentali e il posizionamento di impianti, comportano un rischio più elevato di scatenare la MRONJ. Pertanto, richiedono protocolli specifici per minimizzare le complicanze. La terapia antibiotica sistemica perioperatoria è costantemente raccomandata per le procedure invasive nei pazienti a rischio. Per quanto riguarda la tecnica chirurgica, le procedure dovrebbero essere eseguite con il minor trauma possibile all'osso. Per l'implantologia, sebbene alcuni studi suggeriscano che gli impianti potrebbero non aumentare significativamente il rischio di MRONJ, sono comunque necessarie un'attenta considerazione e l'adozione di protocolli specifici. Per i pazienti in terapia con amino-bifosfonati da più di tre anni o con fattori di rischio sistemici, dovrebbero essere valutate strategie protesiche alternative, sebbene la chirurgia implantare non sia strettamente controindicata.
4.3. Considerazioni sulle Sospensioni Farmacologiche (Drug Holidays): Bifosfonati vs. Denosumab
Il concetto di sospensione temporanea degli agenti modificatori dell'osso ("drug holiday") può essere considerato per i pazienti ad alto rischio sottoposti a procedure dentali invasive al fine di ridurre il rischio di MRONJ. Tuttavia, l'approccio differisce significativamente tra bifosfonati e denosumab a causa delle loro distinte farmacocinetiche e meccanismi d'azione. Questa non è una raccomandazione generica di "interrompere il farmaco", ma piuttosto una riflessione delle differenze fondamentali nel modo in cui questi farmaci interagiscono con l'osso e dei loro profili farmacocinetici/farmacodinamici (lunga emivita/integrazione ossea per i bifosfonati rispetto all'azione reversibile/effetto rebound per il denosumab).
Bifosfonati:
Motivazione: I bifosfonati si integrano nella matrice ossea e hanno una lunga emivita, il che significa che i loro effetti persistono anche dopo l'interruzione.
Raccomandazioni: Per i pazienti trattati per più di tre anni, o meno di tre anni ma con fattori di rischio sistemici, si consiglia una sospensione una settimana prima della procedura e la ripresa 4-6 settimane dopo la guarigione dei tessuti molli. Alcune linee guida suggeriscono una sospensione di 3 mesi prima delle terapie dentali invasive, compatibilmente con la patologia di base e in accordo con il medico prescrittore. Questo consiglio si applica ai pazienti in terapia con bifosfonati orali a basse dosi per condizioni osteometaboliche. Per i bifosfonati endovenosi ad alte dosi in ambito oncologico, la sospensione è generalmente considerata non utile.
Denosumab:
Motivazione: Il denosumab è un anticorpo monoclonale con un'emivita più breve rispetto ai bifosfonati. I suoi effetti sul turnover osseo sono reversibili dopo l'interruzione, portando a un rapido rimbalzo del riassorbimento osseo e a un aumento del rischio di fratture vertebrali.
Raccomandazioni: La sospensione del denosumab è generalmente sconsigliata a causa del rischio di improvvisa perdita di densità minerale ossea (BMD) e aumento del rischio di fratture.
Strategie Alternative: Se le procedure sono considerate procrastinabili, previo accordo con il prescrittore, possono essere eseguite durante il 5°-6° mese dall'ultima somministrazione di denosumab, e la dose successiva può essere ritardata di un mese. Questo mira a programmare la procedura durante un periodo di ridotto effetto del farmaco. Nel caso in cui la procedura invasiva sia valutata urgente e non procrastinabile, non è consigliata alcuna sospensione. In casi specifici, potrebbe essere pianificato un ritardo di un mese nella somministrazione.
Farmaci Anti-angiogenetici: Sono raccomandati tempi di sospensione specifici anche per questi agenti (ad esempio, Bevacizumab: 5-8 settimane prima; Sunitinib: 1 settimana prima).
La complessità e la specificità della gestione delle sospensioni farmacologiche riflettono la necessità di una stretta collaborazione tra le varie figure mediche. Le decisioni sulle sospensioni devono essere individualizzate, considerando la condizione sottostante del paziente (oncologica vs. osteoporotica), il farmaco specifico, il suo dosaggio, la durata della terapia e l'urgenza/invasività della procedura dentale.
5. Conclusioni e Raccomandazioni
La prevenzione della MRONJ è un pilastro fondamentale nella gestione dei pazienti in terapia con agenti modificatori dell'osso. La complessità della patologia, derivante da una eziologia multifattoriale che coinvolge interazioni tra effetti farmacologici sistemici, fattori di rischio locali e condizioni sistemiche del paziente, impone un approccio olistico e stratificato.
Le raccomandazioni chiave per una prevenzione efficace includono:
Valutazione Odontoiatrica Pre-trattamento Rigorosa: È imperativo che i pazienti, specialmente quelli oncologici, siano sottoposti a una bonifica orale completa prima di iniziare la terapia con agenti modificatori dell'osso. Questo passaggio proattivo mira a eliminare le fonti di infezione e infiammazione, che sono i principali fattori scatenanti della MRONJ.
Igiene Orale Meticolosa e Educazione del Paziente: L'importanza di un'eccellente igiene orale domiciliare e di controlli dentali regolari non può essere sottovalutata. I pazienti devono essere attivamente coinvolti e istruiti sulle pratiche di igiene orale, poiché la loro aderenza è cruciale per minimizzare il rischio di infezioni e progressione della malattia.
Gestione Attenta delle Procedure Dentali: Tutte le procedure dentali, in particolare quelle invasive, devono essere eseguite con il minimo trauma possibile all'osso, preferendo tecniche minimamente invasive e garantendo la chiusura primaria delle ferite. La profilassi antibiotica perioperatoria è spesso indicata, specialmente nei pazienti ad alto rischio. Le procedure elettive con un rapporto rischio/beneficio sfavorevole dovrebbero essere evitate.
Approccio Stratificato alle Sospensioni Farmacologiche: La decisione di sospendere temporaneamente la terapia (drug holiday) deve essere altamente individualizzata e basata sul tipo di farmaco (bifosfonati vs. denosumab), sul dosaggio, sulla durata del trattamento e sul profilo di rischio del paziente. Una comprensione approfondita delle farmacocinetiche e farmacodinamiche di ciascun agente è essenziale per evitare eventi avversi gravi come le fratture da rimbalzo, specialmente con il denosumab.
Collaborazione Multidisciplinare: La gestione e la prevenzione della MRONJ richiedono una stretta sinergia tra medici prescrittori (oncologi, endocrinologi) e professionisti odontoiatrici e chirurghi maxillo-facciali. La comunicazione e la condivisione delle informazioni sul profilo farmacologico del paziente, sui fattori di rischio e sulle linee guida cliniche sono fondamentali per ottimizzare gli esiti.
